Avaliação Médica - Mounjaro

👤 Dados Pessoais

Nome

Sobrenome

Data de Nascimento

Gênero

Email

Telefone

Endereço Completo

Altura (cm)

Peso Atual (lbs)

Você já foi diagnosticado com alguma dessas condições?

Diabetes tipo 2 Pré-diabetes Pressão alta Colesterol alto Apneia do sono Nenhuma das opções

Você já teve alguma dessas condições?

Pancreatite Doença da tireoide Câncer de tireoide Problemas na vesícula biliar Doença renal Problemas cardíacos Nenhuma das condições acima

Você está grávida ou amamentando?

Sim Não

Você tem sintomas frequentes atualmente?

Náusea frequente Vômitos frequentes Sensação de estômago muito parado Dificuldade importante para comer Não tenho sintomas frequentes

Condições adicionais ou informações relevantes

Medicamentos que você usa atualmente

Você já fez uso de Mounjaro (Tirzepatida) antes?

Sim Não

Qual é o seu principal objetivo?

Perder peso Controlar o apetite Controle do diabetes Melhorar a saúde metabólica Tratar Lipedema

Quanto peso você gostaria de perder?

5–10 kg 10–20 kg 20–30 kg Mais de 30 kg

Peso alvo desejado (lbs)

Você já tentou perder peso antes? Se sim, como?

Dieta Exercício Medicamentos Programas de emagrecimento Nunca tentei

Como você descreveria sua alimentação?

Saudável Moderada Precisa melhorar

Você está disposto(a) a seguir as orientações médicas e aplicar a medicação semanalmente?

Sim Não

Declaro que entendo que um profissional de saúde licenciado irá revisar minhas informações antes de qualquer prescrição.

Sim, eu entendo e concordo Não concordo

✅

Nossa equipe médica irá revisar suas informações em breve. Redirecionando...